Questionnaire pré-consultation

Merci de prendre le temps de remplir ce questionnaire. Il a pour objectif de mieux vous connaître en amont de notre consultation. Cela permet de de mieux préparer notre consultation et de libérer du temps d'échange, afin de creuser plus en détails les éléments importants pour vous.

Échanges mieux ciblés

Confidentiel et sécurisé

Durée : 5 minutes

Nom complet : *

Email : *

N° Téléphone : *

Profession :

Situation familiale (marié, divorcé, avec ou sans enfant) :

Je connais la naturopathie / j'ai déjà consulté un naturopathe

Avez-vous des antécédants de santé ou familiaux (anxiété, obésité, cancers, pathologies rénales ou intestinales...) ? *

Raison(s) de la consultation : quelle est votre problématique actuelle ? Décrivez vos symptômes, vos besoins et attentes de la consultation. Soyez aussi précis que possible. *

Régime alimentaire :

Allergies ou intolérances alimentaires (gluten, lactose, FODMAPs...) :

Comment se passe votre digestion (ballonnements, transit (diahrrées / constipation), reflux gastriques, régularité des selles...) ?

Avez-vous des difficultés de sommeil, si oui lesquelles ?

Avez-vous une activité physique régulière (marche, sport en club, course à pied, salle de sport...) ? À quelle fréquence ?

Quel est votre niveau de stress (travail, famille...) ? Comment le gérez-vous ?

[Optionnel] Comment m'avez-vous connu ?